دکتر حسین اکبری اقدم

فلوشیپ فوق تخصص ارتوپد زانو

ترمیم ریشه مینیسک چگونه انجام می شود؟

در تکنیک ترمیم ریشه‌ی منیسک، قسمت پاره شده‌ی ریشه در محل پارگی بر روی قسمت باقی مانده‌ی اتصالات منیسک، با حداقل 2 بخیه دوخته می‌شود و در موقعیت مناسب و آناتومیک قرار داده می‌شود. در برخی موارد ممکن است که شاخ خلفی منیسک از بافت زخمی جدا شود تا پزشک بتواند آن را جا به جا کرده و در محل مناسب قرار داده و متصل کند. این جراحی‌های ترمیمی هنوز هم حتی با استفاده از فناوری روز بسیار ضعیف هستند، بنابراین مهم است که پس از جراحی سعی کنید منیسک را در موقعیتی قرار دهید که با دامنه حرکتی زانو کشش زیادی بر روی قسمت ترمیم شده وارد نشود. پس از آنکه پزشک محل پارگی را بر اساس اصول آرتروسکوپی بخیه زد، تونلی با قطر کم (معمولاْ به قطر 5 میلیمتر) در قسمت ریشه ایجاد می‌شود و بخیه‌ها از درون این تونل به پایین کشیده می‌شوند و بر روی قسمتی مناسب در قسمت قشر قدامی استخوان درشت نی گره زده می‌شوند. جهت اطمینان از حرکت مفصل در منطقه‌ی امن منیسک، دامنه‌ی حرکتی آن در همان حین جراحی باید ارزیابی شود تا پزشک متخصص جراحی زانو دکترحسین اکبری اقدم مطمئن شود که منیسک تحمل انعطاف‌هایی که فیزیوتراپ به آن وارد می‌کند را خواهد داشت.

علائم پارگی ریشه منیسک

پارگی ریشه منیسک اثر بسیار مخربی بر روی زانو دارد و در صورت عدم درمان اغلب طی 8 تا 10 سال، آرتروز پیشرفته زانو ایجاد می‌شود. پارگی ریشه منیسک به دو نوع تروماتیک و دژنراتیو تقسیم بندی می‌شود و در اکثر موارد در ناحیه شاخ پشتی منیسک رخ می‌دهد.
پارگی‌های تروماتیک ریشه منیسک اغلب در منیسک خارجی رخ می‌دهد. این نوع پارگی بیشتر در افراد جوان و ورزشکار ایجاد می‌شود. معمولا به دنبال پیچ خوردگی زانو در حین ورزش، پارگی همزمان رباط صلیبی ACL و پارگی ریشه منیسک خارجی به صورت همزمان رخ می‌دهد. در این بیماران به دنبال پیچش زانو، درد و تورم حاد ایجاد می‌شود و پس از مدتی درد و ناپایداری زانو ایجاد می‌شود.
پارگی دژنراتیو ریشه منیسک اغلب به علت فرسایش منیسک رخ می‌دهد و در منیسک داخلی شایع‌تراست. این پارگی بیشتر در دهه پنجم زندگی رخ می‌دهد و در زنان چاق شیوع بیشتری دارد. این نوع پارگی نیاز به ضربه شدید ندرد و اغلب به دنبال نشستن و برخواستن از روی زمین یا حین بالا و پایین رفتن از پله‌ها و گاهی هم با یک پیچش مختصر زانو ایجاد می‌شود. به دنبال پارگی، درد و احساس سوزش ناگهانی در پشت زانو ایجاد می‌شود. گاهی هم بیمار صدای پاره شدن منیسک در پشت زانو را حس می‌کند. درد و لنگش اغلب طی چند هفته برطرف می‌شود اما در صورت عدم ترمیم، طی چند سال، آرتروز پیشرفته زانو ایجاد می‌شود.

طبقه بندی پارگی های ریشه منیسک

ضایعات ریشه منیسک به پنج نوع تقسیم می شوند. شایع ترین پارگی نوع 2 است که شامل یک پارگی کامل شعاعی در فاصله 9 میلی متری مرکز اتصال ریشه منیسک است. اینها بیشتر به پارگی شعاعی کامل تا کمتر از 3 میلی متر از مرکز ریشه منیسک، 3-6 میلی متر از ریشه و 6-9 میلی متر از ریشه تقسیم می شوند. آسیب های ریشه قدامی بسیار کمتر اتفاق می افتد و مشاهده شده است که بیشتر شکستگی های استخوانی نوع 5 ریشه منیسک جانبی قدامی است.

پارگی نوع 3 که شامل یک پارگی کامل شعاعی در ریشه و یک پارگی دسته سطلی است، بسیار دشوار است و اغلب به صورت حاد ظاهر می شود.  این سیستم طبقه بندی برای پارگی های ریشه منیسک خلفی داخلی و خارجی اعمال می شود.

جراحی ترمیم ریشه‌ی منیسک چیست؟

ریشه‌ی منیسک، محل اتصال منیسک به استخوان مفصل است. اتصالات ریشه منیسک از اهمیت زیادی برخوردار است زیرا در صورت جدا شدن آن از مفصل، ممکن است از مفصل خارج شود که به این امر «اکستروژن» یا بیرون زدگی گفته می‌شود. اکستروژن می‌تواند منجر به عدم عملکرد منیسک شود. پارگی ریشه منیسک نوع دردسرسازی از مشکلات منیسک است، زیرا عدم درمان آن اغلب می‌تواند منجر به ابتلا به آرتروز زودرس شود. به طور خاص، مشخص شده كه یكی از مهمترین دلایلی كه بیماران جوانتر به تعویض كامل زانو نیاز پیدا می‌کنند، پارگی ریشه منیسك و نادیده کرفته شدن یا تشخیص داده نشدن آن است که منجر به ایجاد آرتروز می‌شود.

شانس موفقیت جراحی ترمیم ریشه‌ی منیسک چند درصد است؟

درصد موفقیت کلی که برای جراحی ترمیم ریشه‌ی منیسک اعلام شده چیزی در حدود 80 تا 85 درصد است. فاکتورهای بسیاری بر این میزان موفقیت تأثیرگذار هستند؛ فاکتورهایی از قبیل وزن بیمار ( فشار زیادی که در بیماران دارای اضافه وزن بر قسمت پاره شده‌ی منیسک زانو وارد می‌شود می‌تواند موفقیت عمل ترمیم را به خطر بیندازد)، پاچنبری بودن فرد و همچنین شدت آرتروزی که بیمار از قبل از جراحی ترمیم ریشه‌ی منیسک داشته همگی عواملی هستند که ممکن است ترمیم و بهبود ریشه‌ی منیسک را با شکست مواجه کنند.
اگر غضروف زانوی فرد آسیب کمتری دیده باشد و سالم باشد، درصد و احتمال موفقیت آمیز بودن جراحی ترمیم ریشه‌ی منیسک بیشتر از بیمارانی می‌شود که در زمان ترمیم ریشه‌ی منیسک آرتروز و سابیدگی مفصل بیشتری داشته و غضروف سالمی ندارند. بعلاوه یکی دیگر از فاکتورهای تأثیرگذار بر موفقیت این جراحی، آزاد بودن منیسک از بافت اسکار به میزانی است که بتوان آن را به راحتی پیوند زد. منیسکی که همچنان آزاد باقی بماند و ترمیم نشود در طولانی مدت عملکرد خوبی نخواهد داشت و فرد را با مشکلات بیشتری مواجه می‌کند. در حالی که فاکتورهای زیادی وجود دارد که می‌توانند منجر به بیرون‌زدگی منیسک شوند، جراح باید تمام تلاش خود را بکند که منیسک را در مفصل عقب بکشد تا بعد از بهبود، منیسک بتواند در هنگام حرکت مفصل عملکرد خوبی به عنوان ضربه‌گیر داشته باشد.

تفاوت‌ها و شباهت‌های پارگی منیسک در مقابل پارگی رباط صلیبی قدامی(ACL) در چیست؟

پارگی رباط صلیبی قدامی در اثر پیچ خوردگی یا انجام حرکتی تند و پرشتاب اتفاق می‌افتد. پارگی ریشه‌ی منیسک نیز در بیمارانی بیشتر اتفاق ‌می‌افتد که برای ‌مدت طولانی خم می‌شوند؛ افرادی مانند اسکی بازان، باغبان‌ها، لوله‌کش‌ها، افراد اجرا کننده‌ی انواع کفپوش و موکت و دیگر افرادی که فعالیت‌هایی مشابه این‌ها دارند.

در پارگی رباط صلیبی قدامی معمولاً در هنگام حرکت دادن مفصل، قسمت بیرونی زانو یک صدای تق می‌دهد، در حالیکه در بیمارانی که دچار پارگی ریشه‌ی منیسک زانو شده‌اند اغلب این صدای تق در پشت زانو احساس می‌شود.

حائز اهمیت است بدانیم که بیشتر بیماران پارگی ریشه‌ی منیسک زانو را نادیده می‌گیرند. در بیمارانی که پارگی رباط صلیبی قدامی دارند 10 درصد احتمال پارگی جانبی ریشه منیسک زانو نیز وجود دارد. این دو نوع پارگی کاملاً با هم متفاوت هستند. پارگی جانبی ریشه‌ی منیسک زانو می‌تواند منجر به ابتلا به آرتروز و همچنین باعث بیشتر شدن پارگی رباط صلیبی قدامی هم ‌شود. صدای تقی که در پارگی رباط صلیبی قدامی شنیده می‌شود، بیشتر است. بنابراین زمانی که فردی که پارگی جانبی ریشه‌ی منیسک را همراه با پارگی رباط صلیبی قدامی داشته باشد، باید توجه داشته باشد که ترمیم ریشه‌ی منیسک باید به طور همزمان انجام شود تا منجر به کشیده شدن پیوند رباط صلیبی قدامی نشود.

1.آسیب پارگی مینسیک زانو در کدام افراد بیشتر است؟

دو گروه مختلف از بیمارانی که از پارگی ریشه منیسک رنج می برند وجود دارد.

  1. گروه اول شامل ورزشکاران 20 ساله ای است که پارگی را با ضربه حفظ می کنند. این می تواند شامل آسیب به رباط ACL یا PCL و سایر ترکیبات رباط مرتبط باشد. در این شرایط معمولاً ریشه منیسک همراه با رباط پاره می شود و توصیه می شود همزمان ترمیم ریشه منیسک انجام شود. عدم ترمیم پارگی ریشه منیسک در این شرایط می تواند منجر به ایجاد استئوآرتریت ، شکست پیوند بازسازی رباط صلیبی زانو و سایر مشکلات بعدی شود.
  2. گروه دوم بیمارانی که معمولاً ریشه منیسک خود را پاره می کنند، بزرگسالان 50 ساله هستند. به نظر می رسد عوارض پارگی ریشه منیسک در این گروه سنی بسیار شدیدتر باشد. پارگی ریشه منیسک، که می‌تواند با ترومای جزئی یا ظاهراً بی‌اهمیت، همراه با پارگی در پشت زانو همراه با خم شدن عمیق، چمباتمه زدن و بلند کردن و سایر فعالیت‌ها رخ دهد، می‌تواند بسیار شدید باشد.

پارگی ریشه مینیسک در بیماران بالای 50 سال می تواند پیشرفت سریع آرتروز را به همراه داشته باشد. در برخی از این بیماران، تورم نسبتاً قابل توجه استخوان، شکستگی‌های نارسایی، و ظاهر استئونکروز (نکروز آواسکولار)، می‌تواند فرد را مبهم کند که ببیند علت آن پارگی ریشه منیسک است.

2.رایج ترین تکنیک ترمیم پارگی ریشه‌ی منیسک چیست؟

رایجترین تکنیک ترمیم ریشه‌ی منیسک تکنیک ترانس تیبیال (Transtibial) است. در این روش، با استفاده از بخیه‌ها قسمت پاره‌ی منیسک از مسیر تونل‌های ایجاد شده به درشت‌نی متصل می‌شوند. گزارش‌هایی از استفاده‌ی بخیه‌های لنگری در ترمیم ریشه‌ی منیسک نیز وجود دارد، اما دسترسی به این قسمت از زانو بسیار سخت است و در بخیه‌های لنگری، گره‌های نخ بخیه بعدا در حین کار کردن مفصل با سطح غضروف زانو دچار تداخل می‌شوند.

در روش ترانس تیبیال دو عامل اصلی وجود دارد 1- تونل 2- تکنیک‌های تونل. در طی آرتروسکوپی‌های زیادی که انجام گرفته پزشکان به این موضوع پی برده‌اند که روش استفاده از دو تونل محیط بیشتری از منیسک را با سطح استخوان تراشیده شده در تماس قرار می‌دهد و به نظر می‌رسد که این کار ترمیم موفقیت آمیزتر و مستحکم‌تری را به وجود ‌می‌آورد.

3.مناسب ترین سن برای انجام جراحی ترمیم ریشه‌ی منیسک چه سنی است؟

سن نباید معیاری برای انجام این جراحی باشد. مهمترین چیزی که تحت تأثیر افزایش سن قرار می‌گیرد، سالم بودن و شرایط غضروف است. در واقع هیچ قانونی برای سن بیمار جهت عمل ترمیم ریشه‌ی منیسک زانو وجود ندارد. این جراحی حتی بر روی بیماران 6 یا 7 ساله نیز انجام شده. در بیماران جوان‌تر باید در اولین فرصت جراحی ترمیم ریشه‌ی منیسک انجام شود تا از ابتلای فرد به بیماری آرتروز جلوگیری شود.

4.پس از جراحی ترمیم ریشه‌ی منیسک، بیمار تا چه وزنی مجاز به برداشتن یا حمل اشیاء است؟

به طور کلی تمامی بیمارانی که جراحی ترمیم پارگی ریشه‎ی منیسک را انجام داده‎اند، برای بهبود شرایط درمان و دوران نقاهت خود، طی یک دوره‎ی 6 هفته‎ای مجاز به تحمل و برداشتن هیچ چیز سنگینی نیستند. بسیاری از جراحان در عمل ترمیم پارگی ریشه‌ی منیسک، بخیه‎ها را در حالتی گره می‌زنند که زانو در شرایط خمیده قرار دارد تا بیمار بتواند بلافاصله پس از عمل زانوی خود را حرکت دهد و نگران کشیده شدن نخ‎های بخیه نباشد. تجربه نشان داده که برداشتن اشیاء سنگین در روزها و هفته‏ های اول پس از جراحی منجر به عدم موفقیت جراحی ترمیم پارگی ریشه‎ی منیسک می‎شود.

نشانه های مفید در رابطه با ریشه های منیسک نشان داده شده است

در پارگی ریشه‌ی منیسک، بیمار در چه قسمتی از زانوی خود احساس درد می‌کند؟

بیشتر بیمارانی که دچار پارگی ریشه‎ ی منیسک هستند در هنگام چمباتمه زدن و یا خم شدن غیراستاندارد درد خواهند داشت چراکه پارگی ریشه‎ی منیسک در قسمت پشت زانو اتفاق می‌افتد. درد پراکنده در قسمت داخلی زانو که به مرور زمان پیشرونده می‌شود، ممکن است نشانه‎ی بدی باشد زیرا ممکن است به این معنی باشد که غضروف به سرعت فرسوده می‎شود و یا اینکه فرد دچار شکستگی یا استئونکروز خود به خودی زانو شده است، که دلیل بروز آن اهمیت زیاد فعالیت منیسک در نقش ضربه‌گیر است.

بسیاری از بیمارانی که پارگی ریشه منیسک دارند در حین خم شدن و یا چمباتمه زدن هنگام تمیز کردن کف محیط، باغبانی کردن، لوله ‎کشی و دیگر فعالیت ‎های مشابه، در قسمت پشت زانوی خود یک صدای تق می‌شنوند. بسیاری از بیماران درد قابل توجهی ندارند، بنابراین در حین معاینه بالینی بیمار در حال ایستادن و چمباتمه زدن معاینه می‎شود تا از نظر ابتلا به پارگی ریشه‌ی منیسک ارزیابی شوند.

برخی از عوارضی که ممکن است بعد از جراحی ترمیم پارگی ریشه‌ی منیسک بروز یابند، کدامند؟

در میان عوارض پس از جراحی ترمیم پارگی ریشه‎ی منیسک، پارگی مجدد ریشه‌ی منیسک بعد از عمل، رایجترین عارضه‌ای است که احتمال دارد در بیش از 20 درصد بیماران اتفاق بیافتد. عوامل بسیاری از جمله: شدت و وخامت پارگی، شرایط و کیفیت بافت‎های اطراف محل پارگی، جداشدن منیسک از بافت اسکار و قرار گرفتن آن درون مفصل، سن ، وزن و شرایط بیمار در بروز این عارضه تأثیرگذار هستند. عوارض دیگری مانند سوزش در اطراف محل جراحی و یا اطراف گره‎ بخیه ها و همچنین لخته شدن خون، که با داروهای رقیق کننده‎ی خون می‌توان از بروز آن پیشگیری کرد. بیشتر بیماران پس از عمل با بی‎حسی در اطراف محل برش جراحی مواجه می‌شوند، اما این امر عارضه‏ی خاصی نیست و در تمامی برش‌های جراحی انتظار بروز این امر می‌رود.